MENU
受検者氏名 ※必須
姓 名 (漢字)
姓 名 (フリガナ)
通塾校舎 ※必須
本校長崎駅前校住吉校一般生
学校名 ※必須
学年 ※必須
中学3年
性別 ※必須
男性女性
生年月日 ※必須
西暦年月日
住所 ※必須
〒 Japan---北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 市区町村 番地・建物名・部屋番号
電話番号 ※必須
ご自宅
携帯 (例)090-□□□□-◇◇◇◇
メールアドレス ※必須
模試選択 ※必須、複数選択可
中3 12月実施全国模試
備考
アンケートへのご協力をお願い致します。
桑原塾をどのようにしてお知りになりましたか?(複数回答可)
1.知り合いの紹介2.チラシ3.ダイレクトメール4.ホームページ5.SNS6.電車広告7.塾前掲示・看板8.その他
【「1.知り合いの紹介」をお選びの方】
紹介者名:
【「8.その他」をお選びの方】
その他:
個人情報の取扱いについて 桑原塾では個人情報の保護を最も重要な責務と認識し、 個人情報を次の通り取扱います。
■ 個人情報の取得方法・及びその目的当社は、本ウェブサイトのお客様からのお問い合わせにお答えするため、ないしは、あらかじめお客様に明示させていただいた目的の範囲で、お客様の個人情報を収集いたします。ご提供いただきました個人情報については、桑原塾はお客様個人を特定できない状態での統計・マーケティング的データ利用の場合を除いては、お問い合わせにご回答する場合ないしは、個人情報ご提供時に明示させていただいた目的に限定して利用させていただきます。
■ 個人情報の開示について桑原塾は収集した個人情報を、本人の許可なく第三者に開示することはございません。ただし、法律の定めにより、国、地方自治体、裁判所、警察、その他法律や条例などで認められた権限を持つ機関より要請があった場合には、これに応じて本人の許可なく情報を開示することがあります。
■ 個人情報の保管、及び管理について第三者がご利用者の個人情報に触れないよう、厳重な管理体制のもとに弊社が必要と判断する期間保管いたします。
■ 個人情報の訂正・削除について桑原塾が保有する個人情報について訂正または削除のご連絡いただいた場合は、すみやかに桑原塾にて責任を持って訂正または削除をさせていただきます。開示・訂正・削除にあたっては、ご本人以外に個人情報を開示することを避けるために、本人確認の手続きをさせていただきます。
入力情報をご確認の上、「個人情報の取扱について」に同意いただける場合は、「同意する」にチェックを入れてください。 同意する